統計，全國每年醫院通報的管事件中，與洗透析相關的外事件有356件，幾乎平均每天發生1件。（圖／ingimage）

　　臺大醫院於5月25日爆發洗機管錯置事件，一名洗室護理師在加護病房協助病人洗時，忙中出錯，誤接洗機管，將RO逆滲透水換成自來水，影汽車蹤響6名重症病患。其中一名在事發數日後死亡，院方針對6人血液進行細菌培養，監1周未發現感染，研判此患者死因與此案無關，另5名患者後續病況變化，也排除與此案關聯性。

　　外界批評臺大醫院球員兼判，發言人王亭貴指出，這次事件為院方失，已深自檢討、改進，也針對院內洗機的管線接頭，全面加裝防呆設計，避免再次出現人為錯誤，至於該名護理師的犯錯原因仍在調查中。王亭貴也申明，如果大對病患死因存有，院方願讓第3公正單位定接錯線與病患死亡是否存在因果關係。

　　衛生福應收帳款利部醫事司長石崇良說明，現行法規並未要求醫師或醫療機構在遇到醫療事故、失時，必向所衛生局通報，因此，臺大並未通報此案給衛福部及衛生局。而臺北市衛生局醫護管理科長何叔安提到，關於這起重大醫安事件，已在25日行文給台大醫院，要求院方提出報告，說明事發生經過、犯錯原因及是否已改。衛生局在了解事件始末後，才能決定是否出懲處。

　　事實上，臺大這次管錯置絕非單一事件，財團法人醫院評暨醫療品策進會站在「2離婚蒐證016年台灣病人安全通報係年度報告」中，顯示該年度全國醫院所通報的管事件多達10,012件，共造成18人死亡。在單一管事件中，以鼻胃管題最多，達2,121件，其次為氣管內管口管1,465件，至於洗透析相關管外事件則有356件，幾乎平均每天就會發生1件。